Заявка на участие в конкурсе системных инвесторов

Номер заявки _______________________

(не заполняется)

Дата регистрации _____________________

(не заполняется)

Название организации-инвестора ________________________________________________________________

Руководитель организации ________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. полностью)

Юридический адрес (с индексом) ________________________________________________________________

Адрес (с индексом) _______________________________________________________________________

Телефон __________________ Факс ____________________ e - mail ______________________________

Контактное лицо ___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. полностью)

Наименование банка, город _______________________________________________________________

Номинация _______________________________________________________________

Организационный взнос оплачен __________________________________________________________

(дата и номер квитанции об оплате)

Настоящей заявкой признаем условия участия в конкурсе и просим зарегистрировать организацию в качестве Участника конкурса.

Приложение:

•  Описание реализованного инвестиционного проекта на ___ листах;

•  Копия квитанции об оплате организационного взноса.

Ответственное лицо _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, должность)

______________________________

(подпись)

М.П. «____» _________________ 200  г.